ABSTRACT
Negli ultimi anni si è registrato un rinnovato interesse per la pelvimetria interna ed esterna, in relazione alla diagnosi di distocia da un "bacino contratto". La distocia è ancora uno delle cause di morbilità e mortalità materna e feto-neonatale nel mondo. La causa principale è la sproporzione feto-pelvica, di cui la distocia meccanica e il bacino contratto molto probabilmente ne fanno parte. La pelvimetria clinica era il metodo diagnostico per la diagnosi di "bacino contratto" e può avere ancora un suo posto nella routine ostetrica clinica. Sono stati condotti studi per misurare i diametri anatomici e correlarli con il parto operativo o vaginale. Sono stati pubblicati studi riguardanti la variazione dei diametri con il cambiamento della postura corporea. Le posizioni utilizzate nella ricerca per l'analisi dei cambiamenti nelle misurazioni del bacino sono gli stessi utilizzati per secoli per assistere e promuovere il parto.
Questo report tecnico vuole definire un metodo di misurazione dei cambiamenti dei diametri pelvici esterni in relazione al cambiamento posturale dei soggetti, tenendo conto delle esigenze degli operatori, delle difficoltà posturali delle donne in gravidanza e delle evidenze acquisite dalla ricerca strumentale. Esso mira a proporre un metodo posturale dinamico adatto alla pratica clinica quotidiana, secondo le direttive e i principi della pelvimetria esterna ostetrica classica dal nome di Test di Pelvimetria Esterna Dinamica (Dynamic External Pelvimetry Test: DEP-test).
Categorie: Medicina preventiva, Medicina Osteopatica, Ostetricia/Ginecologia
Parole chiave: distocia, travaglio, parto, prevenzione, ostetricia, controllo posturale, fisiologia, pelvimetria, anatomia.
Abstract
Pelvic mobility is the cornerstone of an adequate birth canal for safe childbirth, and midwives invite pregnant women to assume loading positions to facilitate delivery. Biomechanics asserts that pelvic space changes in shifting positions from erect to the squat position. The current standard practice in obstetrics and osteopathy provides a qualitative observational assessment of the dimension of Michaelis sacral rhombus in shifting positions; a previous report presented a clinical method and instrument to estimate the pelvic range of motion through finger contact on bone landmarks. The present study aims to match the measurement of the diameters of the sacral area of Michaelis from skin marks with the amount from bone landmarks. Methods estimate the sacral area from 100 pregnant women in the late trimester, considering the dimension of the diameters, the range of motion, and the patterns of mobility. Differences resulted in the methods: measuring the skin marks in shifting positions revealed a not significant difference between starting position and squat position. The measurements through the finger contact on the bone landmarks seem to be adequate to estimate pelvic mobility fulfilling the expectation from biomechanics literature.
INTRODUZIONE
La distocia è ancora una delle cause della morbilità e della mortalità materno-fetali nel mondo ed è spesso associato a sofferenza fetale e a parto operativo. La causa principale è la sproporzione feto-pelvica: la sproporzione feto-pelvica assoluta è rara, ma come indicazione al taglio cesareo in travaglio, è comune [1]. Distocia meccanica e bacino contratto sono più facilmente implicati nel travaglio “ostruito”. Negli ultimi anni si è sviluppato un certo interesse nello studio della pelvimetria ostetrica interna ed esterna, per quanto riguarda la diagnosi della distocia meccanica da “pelvi contratta” e i parti operativi [2-9]. Il dolore lombo-pelvico prima e durante la gravidanza è un fattore di rischio per la distocia meccanica in travaglio di parto [10].
Ricerche sono state condotte con dispositivi strumentali (MR, CT e dispositivi ottico-elettronici) per valutare i diametri statici del bacino materno associandoli all'esito ostetrico [2-5]. Sono stati condotti ulteriori studi per misurare i diametri statici anatomici e correlarli al parto vaginale. Sono state pubblicate alcune ricerche riguardanti il cambiamento dei diametri pelvici con il cambiamento della postura della paziente: le posizioni utilizzate nella ricerca per analizzare i cambiamenti nelle misurazioni del bacino sono le stessi utilizzate per secoli per assistere e promuovere il parto fisiologico per le vie naturali [5-7].
Molti studi clinici hanno considerato i diametri esterni della pelvimetria ostetrica e i diametri dell'area del romboide sacrale per correlarli al rischio di distocia e alla diagnosi del bacino contratto [8-9].
Gli studi strumentali indicano che un cambiamento nei diametri interni del bacino femminile con la postura assunta dalle pazienti, passando dalla posizione eretta o supina alla posizione squat (in piedi, in ginocchio) [6-7,11]. Lo studio di Place e colleghi ha dimostrato che il parametro dell'incidenza pelvica, considerata essere un parametro fisso, è cambiato quando i soggetti variavano la loro posizione [12]. Questo dato suggerisce un potenziale movimento funzionale nell'articolazione sacroiliaco durante le inclinazioni e rotazioni pelviche. Esso sostiene inoltre l'idea che cambiare la postura possa portare a un cambiamento dell'incidenza e dell'inclinazione pelvica e, di conseguenza, ad un cambiamento nello spazio pelvico del canale del parto [11-14]. Infatti, condizioni posturali dinamiche in carico gravitazionale durante il travaglio e una maggiore lassità dei legamenti articolari pelvici durante la gravidanza possono espandere gli spazi del bacino [13].
Quando i diametri pelvici interni cambiano, anche quelli esterni cambiano, e viceversa, e potrebbero essere correlati all’outcome ostetrico. Alcune evidenze suggeriscono che le posizioni intermedie (posizione sui quattro appoggi, mani e ginocchia) abbiano il migliore impatto sulle dimensioni dei diametri del canale del parto, rispetto alla posizione supina o in squat [11,13]. Le attività dinamiche e le posizioni alternative in travaglio sono incoraggiate dalle ostetriche durante il travaglio e il cambio di posizione può generare una maggiore mobilità pelvica rispetto alle posizioni statiche corrispondenti [14].
La ricerca con strumenti ottici-elettronici valuta il cambiamento della posizione nello spazio dei sensori posizionati sulla superficie esterna del corpo [5,11,13-14]. Ma alcuni studi mostrano che i punti di riferimento cutanei esterni si muovono con il movimento del corpo a causa degli artefatti dei tessuti molli che influenzano la posizione relativa dei marcatori esterni situati sopra i reperi ossei durante l'analisi del movimento [15]. La mano umana è un sensore molto preciso e affidabile; la mano è una delle più complesse e belle parti di ingegneria anatomica naturale e ci permette di manipolare piccoli oggetti con grande precisione [16]. Inoltre, gli strumenti tecnici (MR, CT, dispositivi optoelettronici, software di analisi 3D e 4D) non sono disponibili in ogni parte del mondo e non possono essere utilizzati nella pratica quotidiana su ogni singola gravidanza.
Il pelvimetro ostetrico era uno strumento di pratica ostetricia quotidiana, presumibilmente presente presso ogni ambulatorio ostetrico nel mondo, compresi i paesi a basso reddito [8-9]. L'esame della pelvimetria esterna dinamica con il cambiamento delle posizioni potrebbe essere eseguito in un setting clinico utilizzando strumenti semplici. Come qualsiasi esame biomeccanico posturale, anche un test pelvimetrico deve avere una metodologia stabilita e criteri standard di valutazione [17], e deve essere facili da riprodurre.
Finora non è stata pubblicata alcun report tecnico per definire i criteri di un metodo di misurazione dei diametri esterni della pelvimetria ostetrica con il cambiamento posturale dei soggetti, fondato sulle prove acquisite da ricerche strumentali e sulle pratiche cliniche, tenendo conto esigenze degli operatori e delle difficoltà durante i movimenti delle donne in gravidanza. Il presente report tecnico mira a proporre un metodo posturale a pelvimetria esterna adatto per la routine quotidiana, anche in situazioni di scarse
risorse economiche, secondo le direttive e i principi della pelvimetria ostetrica esterna classica.
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